申请人：王甲，男，55岁，汉族，xx公司职员，住北京市东城区*街*号，身份证号：11010118*********，电话：xxxxxx。

   法定代表人/指定代理人：王乙，总经理。

   委托代理人：张甲，男，30岁，汉族，**有限责任公司职员，住北京市东城区北新桥头条**号。

   申请人： 刘乙，男，50岁，汉族，xx公司职员，住北京市东城区*街*号，身份证号：11010119*********，电话：xxxxxx。

   委托代理人：李丙，北京***律师事务所律师，电话：xxxxxx。

   请求事项：确认申请人王甲与刘乙于xxxx年xx月xx日达成的……（写明调解协议名称）有效。          

   事实与理由（应根据自己的实际情况书写）： 

   申请人王甲和申请人刘乙为朋友关系，刘乙因资金周转向王甲借款，双方签订《借款合同》，约定借款金额**万元、借款月利率2%、借期3个月、违约责任及还款方式等。王甲于2018年2月27日通过xx银行向刘乙转款共**万元。借款到期后，刘乙未还本付息。2018年12月24日双方签署和解协议结算了欠款本息共**万元。北京**公司同意对上述债务款项承担连带责任。xxxx年xx月xx日，申请人王甲与刘乙经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：……（写明调解协议内容），现共同申请法院做人民调解司法确认。                                       

   申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。                                                

此致                                                

    北京市东城区人民法院                              

  附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料                                                   

                               申请人：（签名或盖章）

                                    年 月 日